ESCLEROSE LATERAL AMIOTROFIA
1. INTRODUÇÃO
A esclerose lateral amiotrófica (ELA) é um distúrbio neurodegenerativo de origem
desconhecida, progressivo e associado à morte do paciente em um tempo médio de 3 a 4
anos. Sua incidência estimada é de 1 a 2,5 indivíduos portadores para cada 100.000
habitantes/ano, com uma prevalência de 2,5 a 8,5 por 100.000 habitantes.
Estudos clínicos controlados demonstram a eficácia do riluzol em reduzir a progressão
da doença e aumentar a sobrevida dos pacientes, especialmente nos estágios iniciais
da doença1,2.
Existe pouca informação sobre a farmacocinética do riluzol em pacientes com insuficiência
hepática ou renal, sendo esta situação motivo de cautela na indicação. O riluzol foi
liberado pelo FDA em 1995 para esta condição clínica3.
2. CLASSIFICAÇÃO CID 10
G12.2 Doença do neurônio motor
3. DIAGNÓSTICO: CRITÉRIOS DE EL ESCORIAL REVISADOS EM 1998
A ELA é definida pela evidência clínica, eletrofisiológica ou neuropatológica de degeneração
de neurônios motores inferiores, associada à evidência clínica de degeneração de
neurônios motores superiores e a uma evolução progressiva dos sinais ou sintomas em
uma região ou para outras regiões do corpo. Não deve haver evidência eletrofisiológica,
patológica ou radiológica de outros processos que possam explicar a degeneração dos
neurônios motores superiores e inferiores.
O diagnóstico clínico de ELA, sem confirmação patológica, pode ser categorizado
em diferentes graus de certeza, dependendo da presença de sinais de disfunção dos neurônios
motores superiores e inferiores na mesma região anatômica: tronco cerebral (neurônios
motores bulbares), medula cervical, torácica e lombossacra (neurônios motores do corno
anterior). Os termos “clinicamente definitiva” e “clinicamente provável” descrevem os níveis
de certeza, baseando-se somente em critérios clínicos.
• ELA clinicamente definitiva: evidência de sinais de disfunção dos neurônios motores
superiores e inferiores em 3 regiões;
• ELA clinicamente provável: evidência clínica de disfunção de neurônios inferiores e
de neurônios motores superiores em pelo menos 2 regiões, com algum sinal de
disfunção de neurônios motores superiores necessariamente em um nível mais
cranial do que os sinais de disfunção dos neurônios motores inferiores;
• ELA clinicamente provável com apoio laboratorial: sinais clínicos de disfunção de
neurônios motores inferiores e neurônios motores superiores são encontrados em
somente uma região e há evidência eletromiográfica de disfunção de neurônios
Equipe Técnica: Paulo D. Picon, Bárbara Corrêa Krug e Karine Medeiros Amaral
Consultor: Francisco Telechea Rotta
Editores: Paulo Dornelles Picon e Alberto Beltrame
Portaria SAS/MS nº 913, de 19 de novembro de 2002.
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motores inferiores em pelo menos dois membros, desde que exames laboratoriais e de neuroimagem
excluam outras possíveis causas.
4. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Os pacientes deverão ser avaliados e ter seu diagnóstico realizado em Centro de Referência em
Assistência aos Portadores de Esclerose Lateral Amiotrófica.
Para inclusão neste protocolo de tratamento, os pacientes deverão apresentar todos os itens abaixo:
• ter diagnóstico de ELA definida, provável ou provável com apoio laboratorial pelos critérios da
Federação Mundial de Neurologia, revisados em 1998 (Critérios de El Escorial) 4-6;
5. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO DO PROTOCOLO DE TRATAMENTO
Serão desconsiderados deste tratamento todos os pacientes que apresentarem pelo menos um dos
itens abaixo:
• insuficiência renal;
• insuficiência hepática;
• outra doença grave ou incapacitante, incurável ou potencialmente fatal;
• outras formas de doenças do corno anterior medular;
• eletroneuromiografia demonstrando bloqueio da condução motora ou sensorial;
• sinais de demência;
• situação potencial de gravidez e ou lactação;
• ter traqueostomia;
• estar necessitando de suporte ventilatório permanente.
6. TRATAMENTO
6.1. Fármaco
O riluzol é apresentado em comprimidos de 50 mg.
6.2. Esquema de Administração
Iniciar o tratamento com 50 mg duas vezes ao dia, por via oral, pelo menos 1 hora antes ou 2 após
as refeições7-9.
6.3. Benefícios Esperados com o Tratamento
O benefício esperado com o tratamento é o aumento do tempo médio de sobrevida em aproximadamente
3 meses.
7. MONITORIZAÇÃO
O acompanhamento a longo prazo deverá ser realizado por neurologista clínico. Recomenda-se
realizar7,8,9:
• controle hematológico;
• controle de enzimas hepáticas;
• refazer os controles anteriores sempre que se reiniciar tratamento;
• hemograma, plaquetas, ALT e AST antes de iniciar o tratamento, no primeiro, no segundo, no
terceiro, no sexto, no nono e no décimo-segundo mês e, após, quando clinicamente necessário.
8. CRITÉRIOS DE SUSPENSÃO
• Quando ALT ou AST estiver 5 vezes acima do limite superior da normalidade;
• Quando ocorrer citopenia: leucócitos totais inferiores a 3.000/mm3 e/ou neutrófilos inferiores a
1.500/mm3 e/ou plaquetas inferiores a 100.000/mm3, ou hemoglobina inferior a 10 g/dl.
9. CENTROS DE REFERÊNCIA E COMITÊ DE ESPECIALISTAS
Tendo em vista a complexidade do diagnóstico, tratamento e acompanhamento da ELA, os gestores
estaduais do SUS deverão organizar, habilitar e cadastrar os Centros de Referência em Assistência aos
Portadores de Esclerose Lateral Amiotrófica. Estes Centros de Referência deverão ser responsáveis pelo
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• responsável técnico que deverá ser médico, com título de especialista (certificado reconhecido pela
respectiva Sociedade Médica ou certificado de Residência Médica reconhecida pelo MEC na área)
em neurologia;
• responsável pelo Serviço de Enfermagem que deverá ser enfermeiro
• auxiliares e técnicos de enfermagem, em número suficiente para o atendimento da demanda;
• equipe composta, no mínimo por: neurologista, psiquiatra, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional,
psicólogo, assistente social, fonoaudiólogo, nutricionista.
O Centro deve desenvolver programa permanente de treinamento de sua equipe de saúde, capacitando-
a ao desenvolvimento das atividades previstas.
9.2.3. Materiais e equipamentos
O Centro deve possuir todos os materiais e equipamentos necessários, em perfeito estado de
conservação e funcionamento, para assegurar a qualidade da assistência aos portadores de ELA, possibilitando
diagnóstico, tratamento e acompanhamento médico e de enfermagem, atendimento fisioterápico com
reabilitação funcional, terapia ocupacional, fonoaudiologia com reabilitação da voz, audição, deglutição e
psicomotricidade, manejo psicológico, estimulação cognitiva e comportamental (individual/grupal) nutricional
e dietético, além de orientação familiar e dos cuidadores.
9.2.4. Recursos diagnósticos
Como o diagnóstico clínico de ELA depende de exames complementares para descartar outros
diagnósticos, os Centros de Referência deverão estar plenamente habilitados para avaliar os pacientes de
acordo com os Critérios de El Escorial.
O Centro de Referência deverá contar, no mínimo, com:
• laboratório de análise clínicas: onde se realizem exames de bioquímica, hematologia, microbiologia,
gasometria e líquidos orgânicos, inclusive líquor.
• eletroencefalografia;
• eletroneuromiografia;
• unidade de imagenologia (especialmente neuroimagem): raio X, ultra-sonografia, tomografia computadoprizada
e ressonância nuclear magnética;
• anatomia patológica.
Obs.: Os exames de tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética poderão ser
realizados em serviços de terceiros, instalados dentro ou fora da estrutura ambulatório-hospitalar do Centro.
Neste caso, a referência deve ser devidamente formalizada de acordo com o que estabelece a Portaria SAS
nº 494, de 26 de agosto de 1999.
9.2.5. Rotinas de funcionamento e atendimento
O Centro deve possuir rotinas de funcionamento e atendimento escritas, atualizadas a cada 04 anos
e assinadas por seu responsável técnico. As rotinas devem abordar todos os processos envolvidos na
assistência – diagnóstico, tratamento e acompanhamento de pacientes portadores de ELA.
9.2.6. Registro de Pacientes
O Centro deve possuir um prontuário para cada paciente com as informações completas do quadro
clínico e sua evolução, todas devidamente escritas, de forma clara e precisa, datadas e assinadas pelo
profissional responsável pelo atendimento. Os prontuários deverão estar devidamente ordenados no Serviço
de Arquivo Médico.
Informações mínimas do prontuário dos portadores de ELA: identificação do paciente, histórico
clínico, laudo dos exames diagnósticos realizados, laudo de aplicação dos Critérios de El Escorial - 1998,
descrição dos achados clínicos e laboratoriais que permitiram estabelecer o diagnóstico de ELA, relatório de
evolução do paciente.
9.2.7. Orientação/treinamento
Além do programa de treinamento da equipe de saúde, o Centro deverá manter um programa
permanente de orientação e treinamento de familiares e de cuidadores dos portadores de ELA, de forma a
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diagnóstico, tratamento e acompanhamento dos pacientes.
Para a dispensação do medicamento, o Gestor Estadual deverá constituir um Comitê de
Especialistas (com pelo menos dois neurologistas). Este Comitê será responsável pela avaliação
dos casos em que a ELA foi diagnosticada e para os quais tenha sido prescrito o medicamento
constante deste Protocolo. Esta avaliação é essencial para a dispensação do medicamento.
Os Centros de Referência deverão ser cadastrados em conformidade com as normas que
seguem.
9.1. Exigências gerais
Os Centros de Referência em Assistência aos Portadores de Esclerose Lateral Amiotrófica
são, na sua área de abrangência, responsáveis pelo desenvolvimento de todo o processo assistencial
referente à ELA, envolvendo o diagnóstico, tratamento e acompanhamento dos pacientes,
prescrição de medicamentos, orientação a familiares e cuidadores e o que mais for necessário à
adequada atenção.
Para ser cadastrado como Centro de Referência em Assistência aos Portadores de Esclerose
Lateral Amiotrófica, o hospital deverá cumprir as seguintes exigências gerais:
• ser hospital geral, com número de leitos instalados e cadastrados pelo Sistema Único de
Saúde igual ou maior a trezentos leitos;
• desenvolver trabalho de identificação da clientela vinculada à unidade, estabelecendo seu
perfil e diagnóstico epidemiológico, identificando os principais agravos à sua saúde,
planejando o processo de atenção para cada paciente de acordo com suas peculiaridades
e cadastrando os portadores de ELA egressos da internação hospitalar inscrevendoos
num programa de acompanhamento ambulatorial e, eventualmente, de hospital-dia;
• desenvolver programas de desospitalização de pacientes crônicos;
• estar articulado, onde estiver implantado, com as equipes dos Programas de Atenção
Básica e Saúde da Família;
• possuir grupos de apoio aos portadores de ELA, com ou sem parceria com outras
instituições da sociedade civil organizada, que tenham por objetivo promover ações de
melhoria da qualidade de vida.
9.2. Exigências específicas
Além das exigências gerais, o Centro de Referência deverá cumprir com as seguintes
exigências específicas.
9.2.1. Instalações físicas
A área física do Centro deverá se enquadrar nos critérios e normas estabelecidas pela
legislação em vigor ou outros ditames legais que as venham substituir ou complementar, a saber:
• Resolução nº 50, de 21 de fevereiro de 2002 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária
– ANVISA, que dispõe sobre o Regulamento Técnico para Planejamento, Programação,
Elaboração e Avaliação de Projetos Físicos de Estabelecimentos de Assistência à Saúde.
• Resolução nº 05, de 05 de agosto de 1993, do CONAMA – Conselho Nacional de Meio
Ambiente.
Além da área geral do hospital e da estrutura destinada à modalidade de hospital-dia, o
Centro deverá contar com área de Ambulatório para Assistência aos Portadores de Esclerose
Lateral Amiotrófica/Neurologia, com, no mínimo, as seguintes instalações: sala de recepção e
espera, secretaria, consultórios, sala para pequenos procedimentos, sala de utilidades/expurgo e
almoxarifado.
9.2.2. Recursos humanos
O Centro deve contar com equipe interdisciplinar e multiprofissional de assistência ao
portador de ELA, devidamente capacitada para esta modalidade de atenção, contemplando,
minimamente:
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capacitá-los a prover os cuidados básicos de saúde do paciente e a ser o elo de ligação entre a
equipe de saúde e o paciente.
9.3. Manutenção do cadastro e descadastramento
Para manutenção do cadastramento, os Centros de Referência deverão, além de cumprir
as normas estabelecidas no presente protocolo, garantir a sua estrita observância, especialmente
quando de tratamento medicamentoso da doença. O descadastramento também poderá ocorrer
se, após avaliação de seu funcionamento por meio de auditorias periódicas (MS/SMS/SES), o
Centro de Referência deixar de cumprir qualquer um dos critérios estabelecidos nesta protocolo.
10. CONSENTIMENTO INFORMADO
É obrigatória a cientificação, do paciente ou de seu responsável legal, dos potenciais riscos
e efeitos colaterais relacionados ao uso do medicamento preconizado neste Protocolo, o que
deverá ser formalizado por meio da assinatura de Termo de Consentimento Informado.
11. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Bensimon G, Lacomblez L, Meiniger V, and ALS/riluzole study group. A controlled trial of riluzole in amyotrophic lateral
sclerosis. N Engl J Med 1994;330:385-91.
2. Lacomblez L, Bensimon G, Leigh PN, Guillet P, Meininger V. Dose-ranging study of riluzole in amyotrophic lateral
sclerosis. Lancet 1996;347:1425-31.
3. Wokke J. Riluzole. Lancet 1996;348:795-99.
4. World Federation of Neurology Research Group on Neuromuscular Disease – El Escorial World Federation of Neurology
Criteria for the Diagnosis of Amyotrophic Lateral Sclerosis. Neurol Sci 1994;124:96-107.
5. Swash M, Leigh PN. Criteria for diagnosis of familial amyotrophic lateral sclerosis: European FALS Collaborative Group.
Neuromusc Disord 1992;2:7-9.
6. World Federation of Neurology. El Escorial Revisited. Revised Criteria for the Diagnosis of Amyotrophic Lateral Sclerosis.
www.wfnals.org/articles.elescorial1998criteria.htm
7. Drug Facts and Comparisons 2000. 54ed. St.Louis. Facts and Comparisons, 2000.
8. Hutchison TA & Shaban DR,(Eds): DRUGDEX® System. MICROMEDEX, Inc. Greenwood Village, Colorado (105 –
[2000])
9. USP DI 2000 – Information for Health Care Professional. 20ed. Englewood. Micromedex Inc. 2000. v.1
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Ciência & Saúde Coletiva
version ISSN 1413-8123
Ciênc. saúde coletiva vol.15 supl.2 Rio de Janeiro Oct. 2010
doi: 10.1590/S1413-81232010000800003
DEBATEDORES DISCUSSANTS
Pedro Curi Hallal
Universidade Federal de Pelotas. prchallal@gmail.com
O artigo de Malta e colaboradores1 descreve os principais resultados da primeira Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE). O simples fato de possibilitar uma análise da prevalência de diversos indicadores de saúde para uma amostra representativa de escolares de todas as capitais brasileiras já transforma a PeNSE numa iniciativa histórica. No entanto, a perspectiva de a PeNSE ser repetida a cada dois anos, transformando-se em um sistema de vigilância, aumenta ainda mais a sua importância.
A parceria entre o Ministério da Saúde e o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) merece os parabéns pela iniciativa e pelo sucesso alcançado. Nesse texto, porém, procura-se destacar o fato de que tanto o inquérito quanto o sistema de vigilância são apenas um passo, existindo ainda um longo caminho a ser trilhado. Ênfase especial é dada à necessidade de que o conhecimento científico produzido supere os muros acadêmicos e chegue à sociedade, por meio de informações em linguagem adaptada à realidade cultural do povo brasileiro, mas preferencialmente por meio de políticas públicas de promoção da saúde, especialmente na escola.
A divulgação dos resultados da PeNSE deve ser planejada estrategicamente. Nesse sentido, a publicação desse suplemento possibilita à comunidade científica ter acesso aos resultados do primeiro inquérito. No entanto, outras formas de divulgação são igualmente prioritárias. Os resultados da PeNSE devem chegar a todas as escolas brasileiras, numa linguagem simples, adaptada à realidade do público-alvo. A criação de folhetos educativos deve ter a mesma prioridade dada a esse suplemento; é fundamental que o Ministério da Saúde, por meio de sua equipe técnica e seus consultores, prepare materiais de qualidade para serem divulgados na mídia e entregues à população. Professores, pais e alunos devem ter acesso aos resultados da pesquisa e, principalmente, ao que pode ser feito para se lidar com os problemas detectados.
Mais importante do que a divulgação dos resultados, no entanto, é a necessidade da criação de políticas públicas que priorizem os principais problemas detectados pela PeNSE. Menos da metade dos adolescentes estudados realiza uma hora por dia de atividade física. Um quarto deles admitiu já ter experimentado cigarro, o que sugere que o real percentual deva ser ainda maior2. Mais de 70% já experimentaram álcool, sendo que 27% consomem álcool atualmente. Além disso, 8,7% admitiram ter usado drogas ilícitas, o que novamente sugere que o percentual real seja ainda maior. As prevalências elevadas de consumo de refrigerantes e guloseimas também estão longe do ideal. Enfim, enfrentar esses problemas de saúde pública é uma prioridade urgente.
Para isso, a promoção da saúde precisa urgentemente ser repensada. A abordagem de fatores de risco, prevenção de doenças e responsabilização individual pelas escolhas comportamentais tem se mostrado inócua para realmente promover a saúde da população. O despejo de informações sobre os malefícios do tabagismo, obesidade e sedentarismo não tem sido suficiente para modificar o comportamento no âmbito populacional. Em adolescentes, tal excesso de informações pode até ter efeito contrário, visto que a rebeldia típica da fase pode estimular a opção pelo que é considerado "errado".
Felizmente, há muito a ser feito para auxiliar na solução desses problemas. Programas de promoção da saúde no ambiente escolar já mostraram que é possível mudar o quadro detectado3,4. A escola não pode continuar se dando o luxo de ignorar o tema saúde; a educação física escolar deve ser promovida e valorizada. Para isso, os profissionais da área precisam assumir seu papel como únicos profissionais da área da saúde presentes na escola rotineiramente. A promoção da saúde na escola deve ser feita de maneira conjunta; estimular a atividade física sem estimular a alimentação saudável, por exemplo, é um desperdício de tempo e recursos. É fundamental que a promoção da saúde na escola leve em consideração também os macrodeterminantes do processo saúde-doença (aspectos políticos, condição socioeconômica, ambiente, relações familiares etc.) e não apenas os determinantes proximais do comportamento individual. Por fim, deve-se lembrar que promover saúde é muito mais do que prevenir doença.
Referências
1. Malta DC, Sardinha LM, Mendes I, Barreto S, Giatti L, Rugani I, Moura L, Dias AJR, Crespo C. Vigilância de fatores de risco e proteção de doenças crônicas e não transmissíveis em adolescentes no Brasil, 2009. Cien Saude Colet 2010; 15(Supl.2):3009-3019. [ Links ]
2. Malcon MC, Menezes AM, Assunção MC, Neutzling MB, Hallal PC. Agreement between self-reported smoking and cotinine concentration in adolescents: a validation study in Brazil. J Adolesc Health 2008; 43(3):226-230. [ Links ]
3. Hoehner CM, Soares J, Parra Perez D, Ribeiro IC, Joshu CE, Pratt M, Legetic BD, Malta DC, Matsudo VR, Ramos LR, Simões EJ, Brownson RC. Physical activity interventions in Latin America: a systematic review. Am J Prev Med 2008; 34(3):224-233. [ Links ]
4. Barros MV, Nahas MV, Hallal PC, Farias Júnior JC, Florindo AA, Honda de Barros SS. Effectiveness of a school-based intervention on physical activity for high school students in Brazil: the Saude na Boa Project. J Phys Act Health 2009; 6(2):163-169. [ Links ]
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